SYARAT ADMINISTRASI PROPOSAL
1. Permohonan kepada Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;
2. Proposal sedikitnya memuat :
- Latar Belakang
- Maksud dan Tujuan
- Rincian Kebutuhan Anggaran atau Rencana Anggaran Biaya terdiri dari :
- Biaya pengobatan/perawatan di luar tanggungan BPJS
- Biaya transportasi/perawatan (dalam daerah dan luar daerah) pasien dan pendamping
- Biaya akomodasi selama perawatan/pengobatan dalam daerah/luar daerah pasien dan pendamping
- Biaya obat-obatan pendukung membantu perawatan/pengobatan
- Biaya jasa perawatan
- Biaya bahan/alat-alat kesehatan
- Biaya makanan pendukung kesehatan/nutrisi kesehatan
3. Fotocopy KTP pengaju
4. Fotocopy KTP pasien
5. Fotocopy Kartu Keluarga pengaju dan pasien
6. Fotocopy BPJS pasien
7. Surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Lurah (asli/legalisir)
8. Surat Keterangan Sakit dari Dokter/Rumah Sakit dan atau Surat Keterangan Rujukan Rumah Sakit/Dokter (asli/legalisir)
9. Surat keterangan domisili dari Kepala Desa/Lurah (asli/legalisir)
10. Alamat dan Kontak/HP
11. Foto yang sakit
12. Fotokopi Buku Rekening Bank yang masih aktif
13. Denah lokasi dari jalan utama
14. Pakta integritas bermaterai Rp. 10.000,-
15. Surat pernyataan tanggungjawab bermaterai Rp. 10.000,-
16. Surat pernyataan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban bermaterai Rp. 10.000,-
17. Penggunaan Surat Kuasa (keadaan tertentu)