SYARAT ADMINISTRASI PROPOSAL

SYARAT ADMINISTRASI PROPOSAL

1. Permohonan kepada Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;

2. Proposal sedikitnya memuat :

  • Latar Belakang
  • Maksud dan Tujuan
  • Rincian Kebutuhan Anggaran atau Rencana Anggaran Biaya terdiri dari :
  • Biaya pengobatan/perawatan di luar tanggungan BPJS
  • Biaya transportasi/perawatan (dalam daerah dan luar daerah) pasien dan pendamping
  • Biaya akomodasi selama perawatan/pengobatan dalam daerah/luar daerah pasien dan pendamping
  • Biaya obat-obatan pendukung membantu perawatan/pengobatan
  • Biaya jasa perawatan
  • Biaya bahan/alat-alat kesehatan
  • Biaya makanan pendukung kesehatan/nutrisi kesehatan

3. Fotocopy KTP pengaju

4. Fotocopy KTP pasien

5. Fotocopy Kartu Keluarga pengaju dan pasien

6. Fotocopy BPJS pasien

7. Surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Lurah (asli/legalisir)

8. Surat Keterangan Sakit dari Dokter/Rumah Sakit dan atau Surat Keterangan Rujukan Rumah Sakit/Dokter (asli/legalisir)

9. Surat keterangan domisili dari Kepala Desa/Lurah (asli/legalisir)

10. Alamat dan Kontak/HP

11. Foto yang sakit

12. Fotokopi Buku Rekening Bank yang masih aktif

13. Denah lokasi dari jalan utama

14. Pakta integritas bermaterai Rp. 10.000,-

15. Surat pernyataan tanggungjawab bermaterai Rp. 10.000,-

16. Surat pernyataan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban bermaterai Rp. 10.000,-

17. Penggunaan Surat Kuasa (keadaan tertentu)